适用人群为原发性骨髓纤维化患者，同时也适用于真性红细胞增多症后、原发性血小板增多症后骨髓纤维化（继发性骨髓纤维化）患者

患者筛选

• 原发性骨髓纤维化符合以下任意条件且骨髓纤维化移植评分系统（MTSS）为低危/中危，可考虑移植
  • 动态国际预后评分系统（DIPSS）中危-2或高危
  • 突变增强型国际预后评分系统（MIPSS70或MIPSS70-plus）高危
• 继发性骨髓纤维化符合继发性骨髓纤维化预后模型（MYSEC-PM）高危/中危-2，可考虑移植
• 原发性骨髓纤维化DIPSS中危-1、或MIPSS70/MIPSS70-plus中危且MTSS低危，可结合患者意愿、现有治疗选择（包括临床试验）、其他风险特征（如TP53突变）综合评估后提供移植
• 年龄＞70岁患者，若体能状态良好、合并低危特征（如HLA相合供者），可结合患者意愿、疾病及患者相关特征个体化评估是否提供移植

移植时机选择

• DIPSS中危-2、高危患者建议确诊后尽早行移植
• DIPSS低危、中危-1患者可推迟移植
• 服用JAK抑制剂的移植候选患者，需评估治疗反应，治疗6个月后符合鲁索替尼6个月反应（RR6）模型高危的患者，需及时进行移植评估

移植前管理

脾大管理

• 脾大超过左肋缘下5cm或存在脾大相关症状的移植候选患者，需行针对脾脏的治疗，首选JAK抑制剂
• JAK抑制剂可逐渐减量，在预处理开始时或之后停药，可降低细胞因子反弹综合征及心脏并发症风险
• 治疗后脾回缩至左肋缘下＜5cm可直接进行移植
• 治疗后脾大无缓解，尤其是脾大超过左肋缘下15cm的患者，可选择二线方案：其他JAK抑制剂或新型药物、脾切除术、脾照射

原始细胞升高管理

• 外周血原始细胞升高（最高至10%）、加速期或急变期患者不排除移植可能，需及时行移植评估
• 慢性期患者外周血或骨髓原始细胞＜10%，无需在移植前额外行降原始治疗
• 急变期患者可考虑行降原始治疗，选择急性髓系白血病样强化诱导化疗或低强度方案（如去甲基化药物单药或联合维奈克拉），需结合患者相关因素、疾病相关遗传因素个体化决定
• 加速期患者暂无足够证据支持降原始治疗的获益
• 加速期、急变期患者推荐参与临床试验或合作组登记研究

内脏静脉血栓管理

• 内脏静脉血栓不是移植绝对禁忌证
• 存在内脏静脉血栓的患者需评估是否存在门静脉高压、肝硬化，若存在未控制的门静脉高压或肝硬化，移植相关死亡率极高
• 若移植前干预可有效纠正门静脉高压，可排除移植禁忌

供者选择

• HLA相合同胞供者为首选，除非供者年龄过大或存在合并症不适合捐献
• 无HLA相合同胞或HLA相合无关供者时，可选择替代供者：单倍体相合移植与7/8相合无关供者移植预后相近
• 一般不推荐脐血移植

干细胞来源与剂量

• HLA相合同胞、无关供者移植推荐选择外周血作为干细胞来源；初步数据显示使用移植后环磷酰胺的单倍体相合移植也可选择外周血
• HLA相合同胞、无关供者移植推荐输注高剂量CD34+细胞（＞7.0×10⁶个/kg）
• 单倍体相合移植暂无足够证据推荐最优干细胞剂量

预处理方案

• 减低强度预处理、清髓性预处理均为可选方案
• 老年患者、存在显著合并症的患者更适合选择减低强度预处理；年轻、体能状态良好的患者可选择清髓性预处理
• 暂无证据支持需根据基因组风险调整预处理强度
• 登记数据显示氟达拉滨联合白消安的减低强度预处理方案预后更好
• 不同方案疗效数据
  • 清髓性预处理：5年总生存率53%，5年非复发死亡率35%、复发率20%，无GVHD无复发生存优于减低强度方案
  • 减低强度预处理：5年总生存率51%，与清髓性方案无显著差异；65岁以上患者5年总生存率40%，白消安为基础的方案死亡率更低
• 具体方案推荐
  • 氟达拉滨联合白消安方案在清髓和减低强度预处理中均有更好结局：减低强度组总生存率更高、早期非复发死亡率和急性GVHD更低；清髓组急性GVHD更低、无复发生存更优
  • 减低强度预处理方案中氟达拉滨联合美法仑组复发率更低，但无进展生存与氟达拉滨联合白消安组无差异
  • 目前暂无充分证据推荐优先使用某一种减低强度预处理方案，仍需更多研究明确最优剂量和方案

移植物抗宿主病（GVHD）预防

• 清髓性预处理：常规使用钙调磷酸酶抑制剂联合短疗程甲氨蝶呤，疗效优于单用环孢素
• HLA相合无关供者移植：钙调磷酸酶抑制剂联合甲氨蝶呤+抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗T淋巴细胞球蛋白（ATLG）为有效方案；减低强度预处理也可选择钙调磷酸酶抑制剂联合霉酚酸酯+ATG/ATLG
• 不合无关供者移植：可选择移植后环磷酰胺联合钙调磷酸酶抑制剂，替代ATG/ATLG为基础的预防方案
• 相合亲缘供者移植：在常规钙调磷酸酶抑制剂为基础的预防方案中添加ATG可降低急性GVHD发生率
• 单倍体相合供者移植：推荐使用以移植后环磷酰胺为基础的预防方案
• 鲁索替尼用于GVHD预防、无钙调磷酸酶抑制剂的预防方案、减低剂量移植后环磷酰胺方案仅推荐在前瞻性研究中使用

移植后管理

移植物功能不良处理

• 贫血可使用促红细胞生成素、中性粒细胞减少可使用粒细胞集落刺激因子，作为确定性治疗的过渡措施
• 移植后血小板减少可在登记研究/临床试验中使用血小板生成素类似物，或个体化决策使用
• 移植物功能不良、持续脾大且完全供者嵌合的患者，可考虑行脾切除术，需评估风险；JAK2抑制剂可缩小脾脏、缓解持续全身症状，但暂无该适应证的相关研究数据，未被批准用于移植后移植物功能不良，需注意其对造血的潜在抑制作用
• 移植物功能不良最确定的治疗为原供者CD34+选择的干细胞 boost（新鲜或冻存均可），无需额外预处理，无活动性GVHD的患者可考虑使用；诊断原发性移植物失败后需尽早联系供者制备boost产品

原发性移植物失败处理

• 需在+28天前尽早识别，快速决策是否行二次移植
• 预防措施包括优先选择HLA相合供者、移植时输注高剂量CD34+细胞、控制巨脾

分子学监测

• 驱动基因突变是理想的疗效监测指标，可预测复发风险，阳性结果可指导提前开展免疫干预
• 推荐移植后1个月、之后每3个月监测至移植后1年；因存在晚期复发可能，可每年持续监测
• 微小残留病（MRD）检测需在经过参考物质质量控制认证的实验室开展
• 暂无证据支持骨髓或外周血作为检测DNA来源的优劣性，可选择外周血作为检测标本
• 推荐使用高敏感方法检测驱动突变，尤其是JAK2 V617F推荐使用微滴数字PCR检测；MPL、CALR检测标准化程度较低，但灵敏度需低于1%
• 不推荐使用髓系相关基因突变进行MRD监测；IDH1、IDH2、DNMT3A的定制化微滴数字PCR检测仍处于研究阶段

移植后复发预防

• 临床实践及临床试验中需使用EBMT的复发定义，标准化临床及研究方案
• 提示可能分子学复发的结果需在28天内复查确认
• 持续MRD阳性的患者，在停用免疫抑制剂后可预先行供者淋巴细胞输注，直至达到完全缓解或MRD转阴；分子学或血液学复发的患者，需行供者淋巴细胞输注，分子复发阶段使用缓解率更高（88%）、GVHD发生率更低
• 不推荐预防性使用供者淋巴细胞输注
• 暂无足够证据支持移植后使用JAK抑制剂作为维持治疗预防复发

二次移植

• 二次移植3年非复发死亡率36%，复发率25%，3年总生存率42%，无复发生存率39%
• 移植后5年以上复发的患者，大部分可通过二次移植成功挽救，二次移植联合供者淋巴细胞输注疗效较好，3年总生存率可达91%
• 移植后1年内复发或早期移植物失败的患者，不适合行二次移植
• 候选患者需谨慎筛选，可在移植前给予额外预处理治疗